Inschrijfformulier

 

Met dit formulier kunt u zich inschrijven in onze praktijk. Momenteel is onze praktijk open voor nieuwe patienten en bent u van harte welkom. U kunt zich bij ons inschrijven wanneer u woonachtig bent in het postcodegebied 8800 t/m 8814. 

In onze praktijk werken meerdere artsen. U hebt in principe niet een eigen arts, maar u mag wel uw voorkeur voor een of meerdere artsen uitspreken, dan proberen wij daar zo veel mogelijk rekening mee te houden. 

U kunt zich inschrijven, door het idoor u ngevulde formulier te printen en bij voorkeur te brengen, gezien het feit dat u zich volgens de wet moet identificeren.

BELANGRIJK:

1. Wilt u uw vorige huisarts inlichten over uw inschrijving in onze praktijk en vragen of zij uw gegevens aan ons opsturen ?

2 Wij zijn verplicht u te vragen u te legitimeren, vanaf 18 jaar en ouder, en u derhalve te melden met een identificatie-bewijs  bij onze assistente. Wij hebben het nummer van uw ID nodig om u in te kunnen schrijven.

3. U moet schriftelijk aangeven bij ons of u wel of niet toestemming geeft tot het uitwisselen van uw gegevens via het LSP, daartoe kunt u in onderstaande informerende link het bijgesloten formulier printen en invullen of invullen en mailen(+tekenen digitaal) en dit ons doen toekomen. 

 

Toestemming uitwisselen medische gegevens ( LSP)

 

 


Achter­naam*:
Meisjes­naam:
Initialen:
Voornamen*:
Geboorte­datum*: --
Geboorte­plaats:
Geslacht*:
Straat*:
Huis­nummer*:
Postcode*:
Plaats*:
Telefoon*:
Burgerlijke staat:
Email*:
BSN nr*:
Zorg­verzekeraar*:
Verzekerden­nummer*:
Nieuwe huisarts:
Vorige huisarts:
Adres vorige huisarts:
Nieuwe apotheek:
Vorige apotheek:
Adres vorige apotheek:
Overige opmerkingen:

Handtekening